فتح ملف مريض جديد

أقر بأن جميع البيانات المسجلة صحيحة وأنني لا أتقاضى ومرافقي أي مخصصات أو مزايا مالية وليس لدي تأمين طبي بسبب تواجدي في أمريكا من أي جهة حكومية أخرى (كالطلبة المبتعثين أو الموظفين الموفدين أو المرضى المعالجين على حساب جهة عملهم) وإذا ثبت خلاف ذلك فإنني أتحمل كافة العواقب القانونية المترتبة على ذلك